대전지방경찰청(청장 김덕섭) 지능범죄수사대가 통원치료를 가장한 보험사기 조직을 검거했다고 밝혔다.

전직 보험설계사들이 주축이 된 피의자 14명은 1일 3~7개 병원을 순회하며 마치 진정한 치료를 한 것처럼 접수와 진료비를 납부하고 매월 1~4회씩 허위 진료확인서를 발급받아 1회 통원치료비 명목으로 4~5만원씩 보험금을 청구하는 방법으로 9년간 22억원 상당을 편취했다.

또한 이들 사기 조직원들이 보험금 청구가 용이하도록 허위진료확인서를 발급해준 의사 15명도 사기방조 혐의로 같이 형사 입건했다.

그 외 형사미성년자인 자녀들과 동반으로 허위입원을 한 것처럼 꾸며 놓고 보험금 14억원을 타낸 피의자 5명과 이들에게 보험금 청구에 용이하도록 도와준 의사 1명도 형사 입건 되었다.

< 피의자 35명 현황 >
▶통원치료(29명) ⇨ 의사15, 前,보험설계사 등 9, 주부 등 5
▶가족동반 허위입원(6명) ⇨ 의사1명, 주부 등 5명
※ 동반 입원자 중 불 입건자(형사미성년자) 5명
피의자 박〇〇의 자녀 이〇〇(12세)
피의자 박〇〇의 자녀 최〇〇 (9세), 최〇〇 (4세)
피의자 김〇〇의 자녀 임〇〇 (7세), 임〇〇 (2세)

‘06. 7. 27.~’15. 9. 23.까지 사이에 피의자 김○○(여, 50세, 주부) 등 14명은 다액의 보험금을 편취할 목적으로 통원치료 1회 마다 보험금 4만원~5만원씩 지급되는 ○○보험사의 ‘질병의료보장’ 특약 보험에 가입해 놓고 1일 3~7개 병원과 한의원을 내원, 병원에는 접수만 해 놓고 다른 병원으로 이동하여 다시 접수하여 마치 치료를 받은 것처럼 하거나, 정형외과 질환 및 내과 질환을 일명 쪼개기 하는 방법으로 진료를 받고, 이를 근거로 병원에서 발급받은 허위 진료확인서를 이용하여 통원치료비 명목으로 22억원 상당의 보험금을 편취한 혐의와, 이들에게 보험금을 청구 할 수 있도록 허위 진료확인서를 발급해준 의사 15명을 사기 방조 혐의로 형사 입건하였다.

‘09. 7. 14.~ ’14. 5. 12.까지 피의자 정○○(여,60세,식당종업원)는 가족 4명(본인, 딸 2명, 아들 1명은 형사입건, 그 외 외손자 1명, 외손녀 2명은 형사미성년자로 불입건)과 김○○(여,39세,주부)는 자녀 2명(형사미성년자로 불입건)이 간단한 감기 및 천식 등의 증상을 호소하면 평소 알고 있던 피의자 남○○(남,51세,의사)의사가 근무하는 평택, 당진, 인천, 구미, 수원, 안산 등을 찾아가 “상세불명의천식”진단을 받아 가족이 동반 입원하여 보험료 약 14억원(10억 6천만원 + 3억 5천만원) 편취한 혐의로 검거 하였고, 이들 가족들에게 면역력 치료를 빙자하여 가족을 동반입원을 처방, 환자의 보험금 편취를 도와준 혐의로 형사 입건 되었다.

현행 환자들이 병원에서 진료를 받으면 해당 병원에서 매월 건강보험심사평가원에 환자들의 진료급여비를 신청하면, 건강보험심사평가원에서는 병원에서 신청한 진료급여 내역을 심사하여 진료비(공단부담 요양급여비)를 지급하는데, 이 과정에서 환자의 적정 진료가 있는지 여부에 대해 심사만 할 뿐, 환자들이 1일 여러 곳의 병원과 한의원에 진료를 받는 것에 대해서는 심사를 하지 않고 있다.

환자들을 진료하는 병원 역시 환자들에게 약을 처방 할 때 중복처방을 방지하여 약의 오·남용을 방지하기 위해 약 처방 과정에서 전산시스템에 타 병원의 약 조제여부는 확인이 되나, 중복 진료 여부는 확인되지 않는 문제점이 있다.

이러한 문제점에 대하여 금융감독원, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단과 유기적인 협조체제를 구축하여 의료관련 보험사기 범죄에 대응해 나갈 것이다.